Paciente masculino de entre 30 - 35 años, consultó por disfagia, dolor abdominal y pérdida de peso (5 quilos en un mes). Era la primera vez que se atendía con la Dra. Sigal, por eso la misma procedió a conducir un interrogatorio mas general al principio (antecedentes generales) y luego direccionado al motivo de consulta. El paciente refirió que hace mas de un mes lo aquejaba malestar pos prandial y eso le impedía alimentarse correctamente. Además comentó que previamente le había indicado un corto tratamiento con IBP y que el mismo le resulto efectivo para mejorar sus síntomas. Al final del interrogatorio y del examen físico la Dra decidió iniciar el tratamiento con IBP por un mes.
En ese caso, la doctora tomó esa decisión sospechando primordialmente un cuadro de gastritis y consideró innecesario solicitar una VEDA.
Mi pregunta es, ¿en que contexto una VEDA sería de primera indicación?
martes, 31 de marzo de 2015
Vida sexual complicada
Buenas, subo mis casos hoy porque (como había comentado con la Dra. Sigal) anduve complicado con el tema de mi mudanza y sin internet.
Mi primer caso es de un paciente que vimos (Gio y yo) en la UDA con el Dr. Terceiro. Era un paciente de mas de 70 años de edad que consultó puntualmente por una molestia un poco "rara": Refiere que pierde un poco de orina usualmente pero en particular cuando tiene erecciones y debido a eso no puede mantener relaciones con su pareja.
Como antecedentes de importancia refiere CA de próstata operado hace mas de 15 años y un CA de colon hace mas o menos dos años (ya operado y que NO recibió rayos).
La doctora refiere que el paciente estaba consultando con urologia y que ya intentó todos los fármacos disponibles y que ninguno resultó efectivo. Dijo además que ese tema lo deja bastante ansioso y que está preocupada que el paciente se deprima.
Mis preguntas son:
- Ante un paciente así, donde los especialistas supuestamente ya no tienen que hacer, que puedo hacer yo como medico de familia para ayudarlo?
- Sería valido estudiar a ese paciente para buscar CA recidivante?
- Se les ocurre otra causa que explicaría dicha afección?
Mi primer caso es de un paciente que vimos (Gio y yo) en la UDA con el Dr. Terceiro. Era un paciente de mas de 70 años de edad que consultó puntualmente por una molestia un poco "rara": Refiere que pierde un poco de orina usualmente pero en particular cuando tiene erecciones y debido a eso no puede mantener relaciones con su pareja.
Como antecedentes de importancia refiere CA de próstata operado hace mas de 15 años y un CA de colon hace mas o menos dos años (ya operado y que NO recibió rayos).
La doctora refiere que el paciente estaba consultando con urologia y que ya intentó todos los fármacos disponibles y que ninguno resultó efectivo. Dijo además que ese tema lo deja bastante ansioso y que está preocupada que el paciente se deprima.
Mis preguntas son:
- Ante un paciente así, donde los especialistas supuestamente ya no tienen que hacer, que puedo hacer yo como medico de familia para ayudarlo?
- Sería valido estudiar a ese paciente para buscar CA recidivante?
- Se les ocurre otra causa que explicaría dicha afección?
MORFEA
Marianela de 25 años, es una paciente que consulta para control de esclerodermia localizada, me comenta lo agradecida que estaba con su médico de cabecera y con su nutricionista, quienes pudieron tranquilizarla y ayudar a asimilar su enfermedad, ya que la dermatologa con la que había consultado inicialmente, incrementó su preocupación, diciéndole que su enfermedad era muy grave. Quizás la médica no sabía, que la paciente estaba allí a partir de una búsqueda en google acerca de su enfermedad, llegando al autodiagnóstico de esclerosis sistémica, enfermedad rápidamente progresiva y fatal; el problema de Marianela no terminaba ahí, porque más allá de su esclerodermia, el mayor dolor en ese momento era dejar tempranamente a su nena de un año y cuatro meses sin mamá, y se lamentaba haber traído al mundo a una beba que no podría cuidar.
Lo que rescato de esta consulta, y que muchas veces se deja de tener en cuenta, es la importancia que tiene un diagnóstico para el paciente.
Como mencionamos en el caso de Nélida, conocer qué ideas y preocupaciones hay en torno a la enfermedad, saber informar bien al paciente, es algo muy valioso para éste, ya que muchas veces el rol que cumple en la sociedad, sus sueños y metas, se ven modificados.
Con respecto a la enfermedad me surgieron dos preguntas:
¿Cuál es la mortalidad de la esclerodermia según sus tipos? y ¿el tratamiento logra controlar la enfermedad o sólo mejora los síntomas?
*Las morfeas no evolucionan a la formas sistémicas, pero las formas inusuales, profundas (hemicorporales, lineales, panescleróticas) pueden presentar elementos de esa forma clínica: vasculares, neurológicos, esofágico o pulmonar, y anticuerpos no específicos (DNA desnaturalizado, factor reumatoide, anticardiolipinas, etc.) en un 25% de los casos.
Los tratamientos a tener en cuenta para este subtipo son:
- Metotrexato: De primera linea para la esclerosis cutánea. Su efecto en la esclerosis cutánea es más conocido en las placas de morfea, donde puede asociarse a diferentes modalidades de fototerapia (PUVA en placas múltiples de mediano espesor, o UVA1 en lesiones más agresivas). Sus beneficios suelen ser más evidentes en las etapas más tempranas (tres primeros años de evolución) y en todos los esquemas se pueden asociar corticoides por vía oral. Se ha hallado relacionado con la producción de fibrosis hepática y neumonitis eosinofílica.
- Fototerapia: Actualmente de primera línea para frenar la esclerosis. No actúa sobre fenómenos vasomotores. Es una herramienta muy útil en las esclerodermias localizadas y en ocasiones en el compromiso cutáneo de las sistémicas. Su indicación en las formas con pocos elementos, o placas únicas no debería considerarse como de primer elección, ya que muchas lesiones resuelven espontáneamente en algunos años. En tales casos cabe considerar el grado de afectación funcional y estética (tener en cuenta además que las placas tienden a pigmentarse durante el tratamiento). Mecanismo de acción: apoptosis precoz de linfocitos dérmicos con reducción de liberación de citoquinas estimulantes de la formación de colágeno y glicosaminoglucanos por los fibroblastos, aumento de producción de colagenasa.
- En todas: Terapia física, cremas humectantes, gimnasia y deportes de bajo impacto para facilitar la movilización si hay articulaciones en el área afectada, corticoides tópicos, D-penicilamina (algo relegada por la posibilidad de proteinuria).
*La terapia inmunosupresora es un riesgo adicional. La azatioprina puede facilitar el desarrollo de varios tumores tales como espinocelulares y basocelulares, de pulmón y de riñón. En la literatura se describe morfea relacionada con el cáncer de mama y su tratamiento con radiación con supervoltaje.
Consenso sobre Esclerodermia
file:///C:/Users/Usuario/Downloads/esclerodermia2006.pdf
Lo que rescato de esta consulta, y que muchas veces se deja de tener en cuenta, es la importancia que tiene un diagnóstico para el paciente.
Como mencionamos en el caso de Nélida, conocer qué ideas y preocupaciones hay en torno a la enfermedad, saber informar bien al paciente, es algo muy valioso para éste, ya que muchas veces el rol que cumple en la sociedad, sus sueños y metas, se ven modificados.
Con respecto a la enfermedad me surgieron dos preguntas:
¿Cuál es la mortalidad de la esclerodermia según sus tipos? y ¿el tratamiento logra controlar la enfermedad o sólo mejora los síntomas?
*Las morfeas no evolucionan a la formas sistémicas, pero las formas inusuales, profundas (hemicorporales, lineales, panescleróticas) pueden presentar elementos de esa forma clínica: vasculares, neurológicos, esofágico o pulmonar, y anticuerpos no específicos (DNA desnaturalizado, factor reumatoide, anticardiolipinas, etc.) en un 25% de los casos.
Los tratamientos a tener en cuenta para este subtipo son:
- Metotrexato: De primera linea para la esclerosis cutánea. Su efecto en la esclerosis cutánea es más conocido en las placas de morfea, donde puede asociarse a diferentes modalidades de fototerapia (PUVA en placas múltiples de mediano espesor, o UVA1 en lesiones más agresivas). Sus beneficios suelen ser más evidentes en las etapas más tempranas (tres primeros años de evolución) y en todos los esquemas se pueden asociar corticoides por vía oral. Se ha hallado relacionado con la producción de fibrosis hepática y neumonitis eosinofílica.
- Fototerapia: Actualmente de primera línea para frenar la esclerosis. No actúa sobre fenómenos vasomotores. Es una herramienta muy útil en las esclerodermias localizadas y en ocasiones en el compromiso cutáneo de las sistémicas. Su indicación en las formas con pocos elementos, o placas únicas no debería considerarse como de primer elección, ya que muchas lesiones resuelven espontáneamente en algunos años. En tales casos cabe considerar el grado de afectación funcional y estética (tener en cuenta además que las placas tienden a pigmentarse durante el tratamiento). Mecanismo de acción: apoptosis precoz de linfocitos dérmicos con reducción de liberación de citoquinas estimulantes de la formación de colágeno y glicosaminoglucanos por los fibroblastos, aumento de producción de colagenasa.
- En todas: Terapia física, cremas humectantes, gimnasia y deportes de bajo impacto para facilitar la movilización si hay articulaciones en el área afectada, corticoides tópicos, D-penicilamina (algo relegada por la posibilidad de proteinuria).
*La terapia inmunosupresora es un riesgo adicional. La azatioprina puede facilitar el desarrollo de varios tumores tales como espinocelulares y basocelulares, de pulmón y de riñón. En la literatura se describe morfea relacionada con el cáncer de mama y su tratamiento con radiación con supervoltaje.
Consenso sobre Esclerodermia
file:///C:/Users/Usuario/Downloads/esclerodermia2006.pdf
USPSTF
Recomendaciones de la USPSTF para el screening de cáncer de mama.
|
EDAD (años)
|
RECOMENDACIÓN
|
GRADO
|
|
50-74
|
Mamografía cada 2 años.
|
B
|
|
<50
|
La desición de comenzar el rastreo mamográfico cada 2 años antes de
los 50 años, debe ser individual, tener en cuenta el contexto del paciente y
la valoración del mismo respecto a los beneficios y daños.
|
C
|
|
>=75
|
La evidencia actual es insuficiente para evaluar los beneficios y los
daños de la mamografía en mujeres mayores de 75 años.
|
I
|
|
Todas
las mujeres
|
No se recomienda el autoexamen mamario.
|
D
|
|
>=40
|
La evidencia actual es insuficiente para evaluar los beneficios y los
daños del examen clínico mamario.
|
I
|
|
Todas
las mujeres
|
La evidencia actual es insuficiente para evaluar los beneficios
adicionales y los daños de la mamografía digital o de la resonancia magnética
(IRM) en lugar de la mamografía convencional como cribado para el cáncer de
mama.
|
I
|
http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Topic/recommendation-summary/breast-cancer-screening
domingo, 29 de marzo de 2015
"falta de deseo"
Juan de 72 años, vino para hacer un
control. Como único antecedente de importancia, es un hipertenso bien
controlado, medicado con enalapril.
En esta consulta Juan
le dice a su médico que el desearía tener relaciones sexuales. En este momento
su vida sexual no es muy activa.
Cuando el medico
lo indaga sobre cual es la causa por la que no tiene relaciones pese a que hay
un claro interés, Juan le explica que el problema no es su mujer ya que ella
respondería si el hiciese algún intento y que tampoco se debe a algo funcional,
ya que no tiene problemas para tener una erección. El problema esta en la falta
de libido. Él relata que le “faltan ganas” y que le gustaría cambiar esto.
El medico le
receta viagra, le explica como debe tomarlo y le dice que pruebe una semana
usándolo, pero que le gustaría que vuelva para tener una consulta y dedicarle mas tiempo al
tema y para ver como funcionó la medicación.
Al irse el
paciente, el medico me explica que si bien lo que él le dio va a ayudar a Juan a
mantener una erección mas fácilmente, el va a necesitar otro tipo de ayuda ya
que su dificultad recae mas en la falta de deseo.
Mi duda con respecto a este caso es como
se podría ayudar al paciente. Esta claro que Juan no ha resignado su vida
sexual. Me parece importante mantener activo este aspecto de su vida si él esta interesado ya que forma parte de su calidad de vida, pero no conozco por que
medio se podría ayudarlo.
Migraña
Sandra de 43 años, es profesora de
educación física. Como antecedentes de relevancia, padece de migraña y esta
medicada con sumatriptan (el seguimiento
y medicación lo lleva un neurólogo). También esta bajo tratamiento psiquiátrico
por depresión y con medicación para la misma.
Vino a consulta por una infección
urinaria persistente (fue medicada, pero los síntomas no desaparecieron
completamente por lo que se iba a hacer un cultivo de orina).
Además del motivo de consulta anterior,
ella le refiere al medico que esta muy desanimada. Su migraña afecta su calidad
de vida. Se hizo un intento de retirar la medicación pero los ataques
reaparecieron de forma muy intensa por lo que se volvió a la misma dosis.
La medicación no evita los episodios de
cefalea pero hace que sean menos invalidantes. Esta cansada de tomar medicación
y la desanima el pensar que sus episodios de cefalea serán de por vida. El neurólogo
le comento que muchas migrañas desaparecen al llegar la menopausia y que con
suerte ese será su caso. Pide interconsulta con un especialista en migraña del
hospital.
Este caso me pareció interesante porque
me planteo varias preguntas:
1 ¿cuál es la evolución normal de la
migraña? ¿En que porcentaje las migrañas resuelven con la menopausia?
2 ¿Cómo puede lograrse un mejor control de
la migraña? ¿Existe algún otro tratamiento que no sea farmacológico?
3 ¿Existe relación entre migraña y la
incidencia de depresión en dichos pacientes?
Con respecto a este ultimo interrogante, encontré algunos artículos en PubMed que respaldarían esa asociación. No se como subir el archivo en PDF (no encuentro la opción) por lo que dejo los links:
1. Headache, anxiety and depressive disorders: the HADAS study (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3452290/pdf/10194_2010_Article_187.pdf)
2. Migraine, Headache and the Risk of Depression: Prospective
Cohort Study (://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3720737/pdf/nihms458288.pdf)
Recomendaciones según Práctica clínica basada en la evidencia, para EF de adultos asintomáticos:
|
PROCEDIMIENTO
|
GRADO DE EVIDENCIA
|
EDAD
|
FRECUENCIA
|
|
Control de TA
|
I
|
|
Cada 2 AÑOS
|
|
Examen dental
|
I
|
|
ANUALMENTE
|
|
Palpación mamaria
|
I
|
|
ANUALMENTE
|
|
Auscultación cardíaca
|
II y III
|
20-59
|
1 VEZ
|
|
>60
|
Cada 3 AÑOS
|
||
|
Control de peso
|
III
|
|
Cada 4 AÑOS
|
|
Agudeza visual
|
III
|
>60
|
ANUALMENTE
|
|
Agudeza auditiva
|
III
|
>60
|
ANUALMENTE
|
|
Palpación de
abdomen por aneurisma de aorta
|
III
|
>60
|
ANUALMENTE
|
viernes, 27 de marzo de 2015
Consultorio 2
Lidia, una mujer de unos 45 años se
presento al consultorio aquejando una distensión abdominal de varios meses de evolución
(alrededor de 10). Había recibido ya algunos tratamientos para dicha dolencia
pero sin éxito alguno. La doctora le hizo las preguntas pertinentes y luego le
brindo un tratamiento sintomático para el meteorismo.
Al retirarse la paciente yo le pregunte a la doctora si, de
continuar dicha dolencia, sería correcto solicitarle los anticuerpos
Antiendomisio y Antitransglutaminasa para descartar la celiaquía.
A dicha pregunta la doctora me contesto que estaría bien,
pero que hoy en día no está demostrado que el tratamiento de la celiaquía mejore
la morbimortalidad del paciente y, que de ser positiva (previa confirmación mediante
la biopsia), Lidia debería cambiar muchas costumbres en su vida como la alimentación
o el no compartir los cubiertos con otras personas de su familia, entre otras. Además
se debería estudiar a sus hijos y comenzar con la dieta libre de gluten que no
solo es complicada sino también muy costosa.
Luego de decirme esto, la doctora me volvió a preguntar, ¿Vos
le pedirías los anticuerpos si lo único que aqueja Lidia es esta distensión
nada más?
Me gustaría saber cómo actuaria el resto del grupo frente a dicho caso.
Yo respondí que si la paciente continuase con dicho problema
sin encontrarse ni la causa ni la solución, SI le pediría el estudio para saber
si Lidia sufre de celiaquía, y una vez con el diagnostico que sea ella la que decida si prefiriere
seguir con la distensión o comenzar a realizar una dieta libre de gluten con
todo lo que esto implica.
jueves, 26 de marzo de 2015
Consultorio semana 1
El viernes pasado asistió al consultorio
un joven de 21 años que necesitaba hacerse un control especifico para poder
completar el apto medico para la U.A.R. (Unión Argentina de Rugby) para poder
jugar en su club. Dentro del mismo se encontraban una serie de peticiones tales
como ECG y otros estudios de rutina. Sin embargo, tanto a la médica como a mí, nos
llamo la atención que le soliciten una serología para chagas. Concluimos que
podía deberse a las giras de rugby que se realizan a zonas
endémicas.
Ese mismo día, otro joven de unos 23 años
concurrió a la consulta por un chequeo general y para hacerse un análisis de
sangre. Luego de completar la orden medica para la realización de la extracción
de sangre y los estudios a efectuar, el paciente le pidió a la doctora si se podría
agregar la serología para chagas. A la doctora le llamo la atención dicha
solicitud y le pregunto porque motivo quería hacerse ese chequeo. El joven
contesto que era porque había estado viajando por Sudamérica el año pasado y
porque él era “medio perseguido” con
esos temas.
Mi duda es la siguiente
¿Cuáles son los criterios para pedir una serología de chagas?
¿Basta con haber estado viajando por lugares endémicos o además hay
que tener otros signos y síntomas que hagan sospechar de dicha enfermedad?
Si el paciente lo solicita ¿Hay que realizarle el estudio?
He investigado un poco acerca de dicha enfermedad pero los síntomas
por una primoinfeccion no son muy floridos ni tampoco característicos (salvo el
signo de romaña que no siempre se presenta) y es por eso que me surge la duda de cuando sería prudente pedir el estudio ya que es muy importante la detección precoz
de dicha enfermedad para su posterior tratamiento.
Paciente Nélida, 72 años, se presenta a la consulta por su control anual de salud. Padece síndrome de intestino irritable e hipotiroidismo en forma crónica. Durante la consulta se revisaron los resultados de sus análisis de rutina anuales, siendo normales. A lo largo de la misma la paciente volvía todo el tiempo a mencionar su preocupación por el SII y la posibilidad de que se convierta en algo más grave y como evitar esto. La médica le explica repetidamente que no hay riesgo que se malignice y que es un trastorno funcional. A pesar de esto la paciente parecía preocupada e insegura sobre el tratamiento sintomático.
A mi me pareció que tal vez la médica subestimaba la preocupación de la paciente (seguramente la conoce bien y por eso no la tiene tan en cuenta), hecho que tal vez impide que la tranquilice y termine de entender su condición.
¿Es esto un defecto de comunicación? ¿Haría falta brindar más información? ¿Qué estrategias existen para lograr una buena comunicación y entendimiento mutuos?
A mi me pareció que tal vez la médica subestimaba la preocupación de la paciente (seguramente la conoce bien y por eso no la tiene tan en cuenta), hecho que tal vez impide que la tranquilice y termine de entender su condición.
¿Es esto un defecto de comunicación? ¿Haría falta brindar más información? ¿Qué estrategias existen para lograr una buena comunicación y entendimiento mutuos?
Hola a todos, esta entrada no va a ser sobre un paciente en particular sino sobre el accionar de la médica con la que me tocó rotar. Ella recibió en toda la mañana que estuve ahí a por lo menos 5 pacientes que iban por control de salud general y la actitud que me llamó la atención fue que no realizó examen físico a ninguno de ellos, ni siquiera toma de presión arterial.
¿Es correcto eso? ¿Debería haber procedido de otra manera sabiendo que ella es, probablemente, el único contacto de estas personas con el sistema de salud?
domingo, 22 de marzo de 2015
Bienvenidos!
Este es el espacio para que cada uno presente su caso clínico de cada semana. Recuerden de incluir las dudas que les generó el caso. Luego discutiremos entre todos, para intentar resolverlas.
Abran un nuevo post para cada caso así mantemos el "hilo".
Saludos!
Abran un nuevo post para cada caso así mantemos el "hilo".
Saludos!
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