Consultorio semana 1
El viernes pasado asistió al consultorio
un joven de 21 años que necesitaba hacerse un control especifico para poder
completar el apto medico para la U.A.R. (Unión Argentina de Rugby) para poder
jugar en su club. Dentro del mismo se encontraban una serie de peticiones tales
como ECG y otros estudios de rutina. Sin embargo, tanto a la médica como a mí, nos
llamo la atención que le soliciten una serología para chagas. Concluimos que
podía deberse a las giras de rugby que se realizan a zonas
endémicas.
Ese mismo día, otro joven de unos 23 años
concurrió a la consulta por un chequeo general y para hacerse un análisis de
sangre. Luego de completar la orden medica para la realización de la extracción
de sangre y los estudios a efectuar, el paciente le pidió a la doctora si se podría
agregar la serología para chagas. A la doctora le llamo la atención dicha
solicitud y le pregunto porque motivo quería hacerse ese chequeo. El joven
contesto que era porque había estado viajando por Sudamérica el año pasado y
porque él era “medio perseguido” con
esos temas.
Mi duda es la siguiente
¿Cuáles son los criterios para pedir una serología de chagas?
¿Basta con haber estado viajando por lugares endémicos o además hay
que tener otros signos y síntomas que hagan sospechar de dicha enfermedad?
Si el paciente lo solicita ¿Hay que realizarle el estudio?
He investigado un poco acerca de dicha enfermedad pero los síntomas
por una primoinfeccion no son muy floridos ni tampoco característicos (salvo el
signo de romaña que no siempre se presenta) y es por eso que me surge la duda de cuando sería prudente pedir el estudio ya que es muy importante la detección precoz
de dicha enfermedad para su posterior tratamiento.
Como bien decís Guido, acá hay 2 puntos, y te ayudo a pasarlos en limpio para facilitar la búsqueda.
ResponderEliminar1) en quién rastrear Chagas?
2) está la agrego yo, porque sale de tu frase "es importante la detección precoz para su posterior tratamiento". El Chagas, cumple con los criterios de Frame y Carlson?
La duración y la presentación clínica de la fase aguda por infección de Trypanosoma Cruzi pueden ser variables, dependiendo de la edad del paciente, del estado inmunológico, la presencia de comorbilidades y la vía de transmisión. En cuanto a la presentación clínica, la misma puede ser sintomática, oligosintomática o asintomática, siendo esta última la forma clínica más frecuente. Por tal motivo es indispensable mantener una actitud alerta y considerar la enfermedad de chagas en todo individuo con:
ResponderEliminar- Antecedentes epidemiológicos y ecológicos (conocimiento del vector, características de la vivienda, lugar de residencia, lugar de nacimiento/procedencia, viajes a zonas endémicas,etc.).
- Antecedentes de infección de la madre (y evaluación serológica de la misma), para la transmisión vertical.
- Antecedentes transfusionales dentro de los 90 días previos a la consulta.
- Antecedentes de trasplante en los últimos 12 meses previos a la consulta.
- Antecedentes de patologías que generan inmunodepresión.
- Antecedentes de inicio de tratamientos que generen inmunosupresión, o aumento de la inmunosupresión, previo a la consulta.
- Antecedente de infección crónica del paciente, para definir si se trata o no de una reactivación.
- Probabilidad de infección accidental, especialmente en personas que se desempeñen en laboratorios o ámbitos quirúrgicos.
Como sabemos, no todas las enfermedades se rastrean, ya que no siempre un diagnóstico precoz significa menor morbimortalidad, entonces ¿qué enfermedades se pueden prevenir? Acá es cuando tenemos en cuenta los criterios de Frame y Carlson, los cuales determinan que el rastreo de una enfermedad permite disminuír la morbimortalidad de la misma:
ResponderEliminara) Causa común de morbimortalidad. Ejemplos: HTA, TBC en pacientes HIV+, Chagas: alto riesgo en las provincias de Formosa, Chaco, Santiago del Estero, Córdoba, San Juan y Mendoza.
b) Detectable y tratable en etapa asintomática. Ejemplo: Cáncer de cuello uterino. La infección por Trypanosoma cruzi puede ser detectada y tratable aún cuando cursa sin síntomas.
c) El tratamiento precoz debe ser mejor que el tratamiento en la etapa sintomática o de diagnóstico habitual. Ejemplo: El cáncer de mama detectado en su fase asintomática provee mayor sobrevida, mientras que el cáncer de próstata no demostró beneficio. El tratamiento de la infección por Trypanosoma Cruzi mejora el pronóstico, previniendo lesiones viscerales, reduciendo la gravedad de los síntomas y acortando el curso clínico y duración de la parasitemia, puede curar la infección y disminuír la posibilidad de transmisión a nivel colectivo.
d) Los test para diagnosticarla deben ser efectivos y eficaces: Seguro, preciso, específico, aceptable, disponible, asequible.
Los estudios parasitológicos, diagnósticos de la infección aguda por Trypanosoma Cruzi, de primer elección son los métodos parasitológicos directos. Entre estos, los métodos de concentración en una muestra de sangre son los indicados debido a la sensibilidad adecuada ante el nivel de parasitemia existente en esta fase, y a que pueden ser realizados en laboratorios de baja complejidad. Los métodos de
concentración que pueden utilizarse, en orden de menor a mayor complejidad son:
Gota fresca
Micrométodo con capilares (Técnica de microhematocrito)
Micrométodo con microtubo
Strout
La seroconversión positiva entre dos análisis con 30 a 90 días de intervalo puede también servir como diagnóstico confirmatorio de fase aguda si no puede realizarse la parasitemia. Sin embargo, se debe recordar que la seroconversión tiene menor valor en el diagnóstico de fase aguda en pacientes con tratamientos o enfermedades que generen inmunosupresión o inmunodepresión. Las pruebas serológicas se utilizan para detectar anticuerpos circulantes (IgG) contra el parásito. Las IgGs pueden detectarse antes de los 30 días de ocurrida la infección aguda, alcanzando su nivel máximo al tercer mes. Con el fin de detectar IgG
se pueden emplear los siguientes métodos diagnósticos:
Ensayo inmuno-enzimático (ELISA).
Inmunofluorescencia indirecta (IFI).
Hemoaglutinación indirecta (HAI).
Aglutinación con partículas de gelatina.
e) El daño potencial de la intervención debe ser menor que el del tratamiento en la etapa sintomática.
*Por lo tanto, para los casos de pacientes de alto riesgo, sería útil el rastreo de infección por Trypanosoma Cruzi.
Excelente!
EliminarExisten diferentes recomendaciones para realizar rastreo y prevención de enfermedades según edad y sexo: Las guías de las Fuerzas de tareas canadienses (CTF) y de la Fuerza de Tareas de los EEUU (USPSTF), elaboradas por expertos de USA, Canadá, Europa y Australia. Otras son: la Sociedad Americana de Cáncer (ACS), el Programa Nacional de Educación sobre Colesterol (NCEP), la Sociedad Geriátrica Americana (AGS), la Academia Americana de Médicos de Familia (AAFP), etc.
ResponderEliminarTipo----Recomendación-------Evidencia--Resultados------------------Beneficio neto
A........FUERTEMENTE......BUENA.....MEJORAN...................++
B........HACER...................ALGUNA...MEJORAN...................+
C........NO HAY..................ALGUNA...PUEDEN MEJORAR ....0
D..........NO HACER.............ALGUNA...NO MEJORAN.............0 ó -
I............INDETERMINADA:..INSUF.....INDETERMINADOS........¿?
*Este es un ejemplo de la recomendación de la USPSTF (subo una tabla más linda ahora).
Recomendaciones generales sobre el uso del tratamiento tripanocida para distintos grupos de pacientes, las cuales fueron alcanzadas por consenso del grupo de revisión de las guías para la atención al paciente infectado con Trypanosoma cruzi, Buenos Aires, Ministerio de Salud de la Nación, 2012.
Dichas recomendaciones se agrupan en 4 categorías, siguiendo la clasificación propuesta por el grupo GRADE.
1.HACER: se agrupan en esta categoría aquellas indicaciones para el uso de drogas tripanocidas en las que se considera que la gran mayoría de las personas con información adecuada acuerda en realizar. Se incluyen en esta categoría:
-Fase aguda de cualquier naturaleza (se incluye la reactivación en inmunocomprometidos).
-Fase crónica en niños y adolescentes menores a 19 años.
-Donante vivo reactivo en trasplante de órganos cuando el mismo no es de urgencia.
-Accidente de laboratorio o quirúrgico con material contaminado con T. cruzi.
2.PROBABLEMENTE HACER: se incluyen en esta categoría aquellas indicaciones para el uso de drogas tripanocidas en las que se considera que la mayoría de las personas con información adecuada acuerda en realizar, pero en las que una minoría substancial podría no acordar. Se incluyen en esta categoría:
-Fase crónica, forma sin patología demostrada en pacientes ≥19 años y menores de 50 años.
-Fase crónica, forma con patología demostrada, con hallazgos de cardiopatía incipiente, en pacientes ≥19 años y menores de 50 años.
-Quimioprofilaxis secundaria luego de una reactivación en paciente inmunocomprometido.
3.PROBABLEMENTE NO HACER: se incluyen en esta categoría indicaciones para el uso de drogas tripanocidas en las que se considera que la mayoría de las personas con información adecuada acuerda en no realizar, pero en las que una minoría substancial consideraría hacerlo. Se incluyen en esta categoría:
-Fase crónica en pacientes ≥50 años.
-Fase crónica con cardiopatía avanzada.
4.NO HACER: se incluyen en esta categoría indicaciones para el uso de drogas tripanocidas en las que se considera que la gran mayoría de las personas con información adecuada acuerda en no realizar. Se incluyen en esta categoría:
-Pacientes embarazadas y durante la lactancia.
-Insuficiencia renal o hepática graves.
-Trastornos neurológicos graves de base.
http://www.msal.gov.ar/chagas/images/stories/Equipos/Guia_Nacional_Chagas_version_27092012.pdf
Eliminarhttp://www.saludinvestiga.org.ar/rasp/articulos/volumen15/40-44.pdf
Bien Giovana! Creo que con esto, nos das toda la información que necesitábamos para responder las preguntas.
ResponderEliminarEn resumen, utilizando el material que nos facilitó Giovana, alguien se anima a responder?
Yo creo que según todo esto, habría que indagar bien las características del viaje de el paciente que está preocupado y quiere llevar a cabo el rastreo, ya que, a mi entender, por más que haya estado en zonas endémicas, hay ciertas características epidemiológicas del ambiente, como la vivienda, que hacen más probable el contagio, por lo que si se manejó en zonas seguras, considero que con tranquilizarlo y explicarle esto sería suficiente.
EliminarBien Francisco.
ResponderEliminarAlguien opina que habría que pedirselo, según lo que sabemos?