violencia familiar

Cuando uno ve a un paciente que por su entorno, su examen físico o por datos del interrogatorio, sospecha que esa persona puede este sufriendo violencia familiar ¿cual es el proceder?

Esta pregunta surgió por un consultorio en el que la mujer consulta por una sensación de mareo y hormigueo en los brazos pero que al examinarla y hacer el interrogatorio aparece que el verdadero problema es que ella se siente sobrepasada por las exigencias de sus labores familiares ya que tiene tres hijos y que además se estaba llevando muy mal con su pareja.

Este parecía ser un caso de crisis de pareja, pero me hizo pensar que se debería haber hecho si la mujer en lugar de decir que se llevaban mal, nos revelaba que su pareja la golpeaba. Este tipo de situaciones son difíciles de manejar por todo lo que implican pero no pueden pasar desapercibidas ya que son un riesgo real para la persona que las sufre.

Se me ocurre que se debería indagar mas sobre el abuso al que la mujer refiere, dejarlo asentado en la historia clínica y además hacer un examen físico en caso de que halla signos de esa violencia. También se debería hablar con la persona sobre poner fin a esa relación, que no siempre es sencillo porque muchas veces hay factores, sociales, familiares y económicos en medio. O explicarle que esa situacion puede ser denunciada.

Pero luego ¿que mas se debería hacer? ¿se informa inmediatamente de esta queja y como y a quien se debe informar?

Abuso de sustancias

Este es un caso que tome para armar el portfolio, y creo que esta bueno compartirlo. Me interesa saber que piensan los demás de este caso y como lo encararían.

Se presenta a la consulta Arian, un paciente de 20 años quien es bien conocido por el médico ya que lo atiende desde los 14 años. Arian siempre vino acompañado por su madre a todas las consultas anteriores, y esta  es la primera vez a la que acude al consultorio por su propia cuenta. El médico comienza preguntando cual era su motivo de consulta, a lo que Arian responde casi al instante, que nadie sabia acerca de su visita al médico esta ocasión, a partir de esto, el médico le pregunta -¿Hay algo que necesites preguntarme?. Arian relata que en los últimos cuatro años, ha fumado marihuana con sus amigos casi todos los fines de semana, a escondidas de su familia, y que hasta hace unos meses "venia todo bien", pero que últimamente ha notado que esta todo el tiempo con cambios de ánimo, se peleo con su novia y la relación con sus padres ha "cambiado".

La consulta siguió un largo rato, en el que se tocaron varios puntos relacionados con el caso, pero mi pregunta surgió en base a la raíz del problema que en este momento se estaba presentando por primera vez, al médico de Arian. 

¿Por qué no se pudo detectar que este paciente estaba consumiendo marihuana (o cualquier tipo de drogas), incuso si estaba siendo bien seguido por un médico y existía una relación médico-paciente la cual aportaba confianza para tocar este tema?. 

¿Comentarían la situación a los padres del paciente?

¿ Se les ocurre algo mas para preguntarle o algo para hacer en este caso?

Pacientes que no hablan castellano

Bueno hoy fue mi ultimo consultorio con la Dra. Yoo Chu , y la verdad que no entendí nada porque todos los pacientes fueron coreanos y así también las consultas. Pero igualmente pensé que estaría bueno plantear una duda que tuve en la cabeza durante todas las consultas, y es la siguiente: en instituciones de gran infraestructura generalmente no se presentan problemas mayores a la hora de atender pacientes que no comparten nuestro idioma, ya que cuentan con profesionales multilingues en la mayoría de los casos, sean estos médicos o traductores. El problema viene cuando esta misma situación se presenta en centros mas pequeños, por ejemplo en centros de salud del interior del país, donde tal vez no se cuenta con este recurso, y se hace imposible atender a la población de pacientes que no hablan castellano, y tal vez ni si quiera ingles u otro idioma mas conocido. En estos casos ¿ como podemos hacer para lograr comunicarnos de manera que el paciente entienda bien lo que le decimos, la información que intentamos transmitirle y los tratamientos que recomendamos? Me parece que siendo muchos del interior del país los que estamos estudiando medicina acá en la capital, es una pregunta que vale responder.

ESTEATOSIS

Paciente de 46 años, colecistectomizado, presenta una ecografía anterior (del 2014) donde el imagenólogo la describe como "esteatosis parcheada" y una actual que muestra un higado graso que compromete a todo el hígado. El laboratorio con un colesterol total de 214 mg/dl, trigliceridos de 446 mg/dl y un hepatograma normal. El paciente no toma alcohol desde hace un año, refiere haber tomado solo en las reuniones del fin de semana, modificó su dieta, se siente deshinchado y bajó 4 kg en el último año, no realiza actividad física y toma sólo cápsulas de chia. La médica le brinda pautas dieteticas, como consumir más pescado, lácteos descremados, disminuir el consumo de masitas y dulces; además de comenzar con la actividad física.

*Qué se hace en este caso donde hay esteatosis progresiva y un hepatograma normal?

Consultorio 4

Paciente de 47 años. Nos cuenta que hace 3 años tuvo un aborto espontaneo. Luego de ese incidente se acerco a la guardia tres veces porque desde aquel aborto la paciente sufrió de una metrorragia por 1 mes seguido. En la guardia le dijeron que era normal. A la 4ta semana de sangrado la paciente va a una consulta con un ginecólogo en la cual al contar lo que le venía ocurriendo y luego de que el doctor vea sus estudios le notifica que en ese mismo momento la iban a operar. Le realizaron un legrado ese mismo día. Luego de este, la paciente estuvo 6 meses sin menstruar. Luego regularizo su ciclo y hoy en día hace 6 meses nuevamente que no está menstruando. Viene medicada con progesterona.

Dudas

¿Qué le pudo ocurrir a la paciente que estuvo con sangrados durante casi un mes completo luego de su aborto espontaneo?

¿Por qué se le realizo el legrado de urgencia?

¿Está bien que la paciente este recibiendo progesterona hoy en día? 

CANSANCIO

Llega al consultorio una paciente de 32 años, preocupada por su cansancio, en palabras: "me noto más cansada que las mujeres de mi edad, no tengo su energía", trae consigo un análisis de laboratorio donde muestra un laboratorio normal con una hemoglobina de 12,5. La médica le pregunta por qué tiene realizado un monotest, cmv, hiv, los que resultaron todos negativos, la paciente responde que se los pidieron por el cansancio que presenta de causa desconocida. Se le interroga acerca de la actividad física que realiza y dice haberse mareado alguna vez en la cinta de correr, relatando que desde chica esto le sucedía sólo cuando se levantaba de golpe de la silla o luego de hacer la vertical, pero ahora le sucedía más a menudo en situaciones que antes no, como cuando se levanta del asiento del colectivo; se le explica que es por hipotensión, comenta ser de presión baja con un promedio de 12/6 y se procede a tomarle la presión, la cual resultó de 10/6; sorprendida y nuevamente preocupada pregunta que puede tomar para aumentar la presión, entonces se le explico que debería consumir alimentos más salados, tener alguno a mano para cuando se encuentre en dicha situaciones y gatorade cuando realiza ejercicio. A pesar de esto no encuentra explicación a su cansancio y pregunta si está anémica, si puede ser algo orgánico lo que le este causando estar así, se le explica que no, aparentemente no es una causa orgánica de la que deba preocuparse. Luego refiere querer realizarse una ergometría, la doctora aclara que no es necesaria, que probablemente va a dar bien, pero insiste en realizarla. Además al final de la consulta, pregunta si se debería realizar un estudio de anticuerpos ya que la hermana posee síndrome de anticuerpos antifosfolipídos, se le explica que por el laboratorio y los síntomas no correspondería.

-Qué causas podrían estar causando el cansancio a esta paciente? Podría ser cansancio psicológico?

Esposa Acaparadora

Se presenta a la consulta un Matrimonio, el turno es para el marido, pero desde el primer momento la esposa es la que dirije la consulta y contesta las preguntas de la médica. Tanto es así que en un momento solicita a la mujer que se retire para poder preguntar sobre ciertas cuestiones más privadas, 

Mis preguntas son las siguientes:

¿Qué estrategias tenemos para poder comunicarnos mejor con el paciente sin la mediación de su mujer?

¿Debemos aceptar esta dinámica que se da en esta pareja y dejar que las consultas sean así o intervenir activamente?

Prostatismo

Hola a todos, este es un caso que se planteó un una UDA que quiero compartirlo con todos.

Se trata de un paciente que comenzó hace tres meses con polaquiuria, tenesmo vesical y sensación de pérdida de fuerza del chorro miccional. El médico que presenta el caso nos cuenta que lo que hizo con este paciente fue darle directamente tratamiento farmacológico para aliviar sus síntomas.

Están de acuerdo con esto?

Hubiesen hecho otra cosa?

recaida?

Esto es sobre un caso que surgió en la UDA del Dr Jinich. Se trata de un paciente de 42 años que viene a consulta por un checkeo general. La ultima vez que se había controlado fue hace 10 años. 

Como antecedente de importancia tiene una historia de abuso de drogas pero relata que hace tres años dejo de consumir. Cuando se lo indaga sobre el tipo de sustancias que consumía, el paciente responde evasivamente. Dice que consumía marihuana y además “todo sustancia que se fume” pero sin querer especificar. Como otro dato relevante, en este momento se encuentra desempleado y vive con los padres.

En el examen físico la doctora que lo examina lo nota muy adrenérgico. Estaba sudoroso, taquicárdico (130) y tenia una TA de 180 mmHg. Esto llama la atención de la medica. Se esperan 30 minutos con el paciente acostado y se repite la toma de los signos vitales que vuelven a dar los mismos valores.

Cuando se le pregunta si alguna vez había tenido valores similares de TA el paciente responde que no, pero que nunca se controlo mucho, aunque él lo asocia a nerviosismo ya que ir al medico lo pone ansioso. Se le realiza un electro y al ser este normal se va con beta bloqueantes y se lo cita de nuevo para seguir evaluándolo.

Este caso a mi me genero muchas preguntas:

·       ¿Se puede considerar a una TA de 180 sistólica y 110 de diastólica como producto del nerviosismo del paciente/sind de bata blanca?? ¿dentro de que rango de variación podemos considerar que la TA se debe al sind. De bata blanca?

·       Dentro de las diferentes causas por las cuales el paciente podía tener su presión elevada se pensó:

- HTA no controlada (no diagnosticada hasta el momento)

- Que se debiera al nerviosismo del paciente, como él mismo relataba

- Que hubiese otra enfermedad de base que estuviese ocasionando la TA elevada (como podría ser un hipertiroidismo).

- Que el paciente hubiese recaído en su consumo de sustancias y que sean esta las causa de la frecuencia y TA alteradas.

Con respecto a este ultimo punto, me surgieron las siguientes dudas: Si tenemos la fuerte sospecha de que un paciente ha recaído o esta consumiendo drogas y al indagarlo, este niega el consumo, pero tenemos fundamentos para tener una alta sospecha, ¿cual es el proceder?

Podríamos tener el diagnostico definitivo al buscar metabolitos o sustancias en un análisis de orina o sangre del paciente, pero no podemos hacer estos análisis sin la autorización del mismo.

Por otro lado no nos sirve de mucho constatar el consumo si no es el mismo paciente el que lo admite y busca ayuda, ya que no podremos cambiar nada sin su colaboración.

Pero por otro lado ¿qué sentido tiene tratar con medicación una HTA cuando la causa de la misma es el consumo de sustancias de drogas? Tratar efectos 2º del consumo parece carecer de sentido si no se hace algo por la causa 1º

¿Existe un protocolo de procedimiento ante casos de sospecha de consumo de drogas?

PD: Aclaro que yo no estoy asumiendo que este paciente consumía drogas. Simplemente su caso y el diagnostico deferencial de recaída que se plantea, me sirvió para desarrollar las preguntas

DIABETES??

Este es un caso presentado en la UDA del Dr. Terceiro por una médica que atendió un pacientito de 2 años, que llegó al consultorio con su abuela y abuelo, el motivo de consulta: "Jeremías toma mucha agua durante el día y sospechamos que tiene diabetes" la doctora, interrogando a los abuelos llego a los siguientes datos:
- Consumo de 1 lt de agua
- Hiperactividad
- Mamá sordomuda
- Papá con discapacidad física
- No hay irrupción del sueño por deseo de orinar.
- No se sabe la cantidad de orina que tiene el chico por día.
- No tiene hiperfagia.
- No se sabe si pide agua o si el chico toma desaforadamente del vaso de agua cuando le sirven.

Cuando la médica quiso realizar el EF, Jeremías se movía de un lado a otro y fué imposible realizar una examinación, resaltando que nunca había visto en su consultorio un chico tan hiperactivo.

Lo que se planteó, fué cómo a partir de estos datos se procedía para descartar o confirmar diabetes.
A- Pedir una glucemia para algunos era lo mejor ya que la cetoacidosis es la forma de presentación en el 50% de los niños de esta edad, teniendo en cuenta la impresión de los abuelos, uno debe actuar con prontitud para evitar complicaciones.
B- Esperar a un segundo control con diferentes pautas era la otra medida, pensando en un niño que busca llamar la atención de los padres a su manera y que un litro de agua no necesariamente es mucha agua, la cual puede deberse al calor del verano y a su mayor movilidad; considerando inadecuado un pinchazo para el paciente en esta instancia donde faltan datos.

Al final, se llegó a la conclusión que lo mejor era realizar un glucotest en el consultorio.

Preguntas:
- Qué harían ustedes?
- Qué otros diagnósticos se les ocurren?

Consultorio 3

En este caso expondré una duda general respecto a una técnica que he visto realizar en el consultorio de Juramento y me ha llamado la atención.

La incertidumbre se me presento la semana pasada, cuando un paciente masculino de unos 40 años aquejaba un dolor a nivel femoral con irradiación a la pelvis. Luego de revisarlo y de observar sus estudios previos la doctora decidió que sería conveniente realizarle “proloterapia” a dicho individuo.

La doctora me explico que dicho procedimiento ayuda a calmar el dolor mediante inyecciones con dextrosa.

Mi duda reside principalmente en dicho procedimiento.

¿Se demostró su efectividad?

¿Hay estudios que abalen dicho tratamiento?

¿Qué es exactamente la PROLOTERAPIA? ¿Cómo funciona?

Federico, paciente masculino 28 años de edad que acude a la consulta para informarse antes de un viaje al volcán Lanin para escalar (casi 4.000 metros de altura), y refiere que ya esta tomando  Sildenafil, recomendado por un amigo que realizo el mismo viaje 1 año antes. Se realiza interrogatorio inicial, el cual revela que Federico esta medicado con Fluticasona 500 mcg  / Salmeterol 50 mcg y auto medicado con Metformina 1g, cuando le preguntamos si tiene glucemia alta nos dice que no, pero toma metformina por las dudas ya que el papa es diabetico; es deportista habitual sin otros datos de interés. El examen físico es normal.

Las preguntas que me surgen son:
 -¿ Que información le debemos dar a un paciente que hace este tipo de viajes?
 -¿ Esta indicado el Sildenafil (inhibidor de la fosfodiesterasa) como método preventivo en viajes de altura?
 -¿ Están recomendados fármacos para su uso preventivo en viajes a la altura?
 -¿ Cuales son los efectos adversos de la Metformina en un paciente sano y cuales podrían ser las consecuencias del uso prolongado a esa dosis?

TAG (paciente mal informado)

Ariel, paciente masculino 20 años de edad que consulta por temor a padecer un Trastornos de ansiedad generalizada (así lo presento el paciente), ya que según refiere, se siente incomodo en ambientes con muchas personas, le cuesta relacionarse con sus pares y casi no sale de su casa, ademas, relata que padece cuadros de extrema agitación antes de eventos que el considere importantes, tales como exámenes, citas, etc. Esta preocupado porque ha leído en internet cosas que lo ponen alerta e historias de otros pacientes con el mismo diagnostico, y reclama medicación al respecto, al explicarle que es necesaria una entrevista mas detallada, se torna agresivo y a partir de este momento es muy dificil comunicarse con el paciente. Al preguntarle de donde adquirió esta información, Ariel relata que no recuerda, pro que la información sobre la patología por la cual el consulta la saco de Wikipedia.
El caso se extiende un poco mas, pero las preguntas que a mi me surgen no están relacionadas con el caso en si, sino con el problema de información que se presenta.

-¿ Cuales son los criterios diagnósticos para el Trastorno de ansiedad generalizada?
-¿ Ustedes intentarían tratar el caso, o pensarían en derivarlo a un Psiquiatra?
-¿ Que tan frecuente los médicos se encuentran con este problema del "paciente mal informado"y , como se les ocurre que encararían al paciente, con este caso en particular?

VEDA

Paciente masculino de entre 30 - 35 años, consultó por disfagia, dolor abdominal y pérdida de peso (5 quilos en un mes). Era la primera vez que se atendía con la Dra. Sigal, por eso la misma procedió a conducir un interrogatorio mas general al principio (antecedentes generales) y luego direccionado al motivo de consulta. El paciente refirió que hace mas de un mes lo aquejaba malestar pos prandial y eso le impedía alimentarse correctamente. Además comentó que previamente le había indicado un corto tratamiento con IBP y que el mismo le resulto efectivo para mejorar sus síntomas. Al final del interrogatorio y del examen físico la Dra decidió iniciar el tratamiento con IBP por un mes.

En ese caso, la doctora tomó esa decisión sospechando primordialmente un cuadro de gastritis y consideró innecesario solicitar una VEDA.
Mi pregunta es, ¿en que contexto una VEDA sería de primera indicación?

 

Vida sexual complicada

Buenas, subo mis casos hoy porque (como había comentado con la Dra. Sigal) anduve complicado con el tema de mi mudanza y sin internet.
Mi primer caso es de un paciente que vimos (Gio y yo) en la UDA con el Dr. Terceiro. Era un paciente de mas de 70 años de edad que consultó puntualmente por una molestia un poco "rara": Refiere que pierde un poco de orina usualmente pero en particular cuando tiene erecciones y debido a eso no puede mantener relaciones con su pareja.
Como antecedentes de importancia refiere CA de próstata operado hace mas de 15 años y un CA de colon hace mas o menos dos años (ya operado y que NO recibió rayos).
La doctora refiere que el paciente estaba consultando con urologia y que ya intentó todos los fármacos disponibles y que ninguno resultó efectivo. Dijo además que ese tema lo deja bastante ansioso y que está preocupada que el paciente se deprima.

Mis preguntas son:
- Ante un paciente así, donde los especialistas supuestamente ya no tienen que hacer, que puedo hacer yo como medico de familia para ayudarlo?
- Sería valido estudiar a ese paciente para buscar CA recidivante?
- Se les ocurre otra causa que explicaría dicha afección?

MORFEA

Marianela de 25 años, es una paciente que consulta para control de esclerodermia localizada, me comenta lo agradecida que estaba con su médico de cabecera y con su nutricionista, quienes pudieron tranquilizarla y ayudar a asimilar su enfermedad, ya que la dermatologa con la que había consultado inicialmente, incrementó su preocupación, diciéndole que su enfermedad era muy grave. Quizás la médica no sabía, que la paciente estaba allí a partir de una búsqueda en google acerca de su enfermedad, llegando al autodiagnóstico de esclerosis sistémica, enfermedad rápidamente progresiva y fatal; el problema de Marianela no terminaba ahí, porque más allá de su esclerodermia, el mayor dolor en ese momento era dejar tempranamente a su nena de un año y cuatro meses sin mamá, y se lamentaba haber traído al mundo a una beba que no podría cuidar.

Lo que rescato de esta consulta, y que muchas veces se deja de tener en cuenta, es la importancia que tiene un diagnóstico para el paciente.
Como  mencionamos en el caso de Nélida, conocer qué ideas y preocupaciones hay en torno a la enfermedad, saber informar bien al paciente, es algo muy valioso para éste, ya que muchas veces el rol que cumple en la sociedad, sus sueños y metas, se ven modificados.


Con respecto a la enfermedad me surgieron dos preguntas:
¿Cuál es la mortalidad de la esclerodermia según sus tipos? y ¿el tratamiento logra controlar la enfermedad o sólo mejora los síntomas?

*Las morfeas no evolucionan a la formas sistémicas, pero las formas inusuales, profundas (hemicorporales, lineales, panescleróticas) pueden presentar elementos de esa forma clínica: vasculares, neurológicos, esofágico o pulmonar, y anticuerpos no específicos (DNA desnaturalizado, factor reumatoide, anticardiolipinas, etc.) en un 25% de los casos.
Los tratamientos a tener en cuenta para este subtipo son:
- Metotrexato: De primera linea para la esclerosis cutánea. Su efecto en la esclerosis cutánea es más conocido en las placas de morfea, donde puede asociarse a diferentes modalidades de fototerapia (PUVA en placas múltiples de mediano espesor, o UVA1 en lesiones más agresivas). Sus beneficios suelen ser más evidentes en las etapas más tempranas (tres primeros años de evolución) y en todos los esquemas se pueden asociar corticoides por vía oral. Se ha hallado relacionado con la producción de fibrosis hepática y neumonitis eosinofílica.
- Fototerapia: Actualmente de primera línea para frenar la esclerosis. No actúa sobre fenómenos vasomotores. Es una herramienta muy útil en las esclerodermias localizadas y en ocasiones en el compromiso cutáneo de las sistémicas. Su indicación en las formas con pocos elementos, o placas únicas no debería considerarse como de primer elección, ya que muchas lesiones resuelven espontáneamente en algunos años. En tales casos cabe considerar el grado de afectación funcional y estética (tener en cuenta además que las placas tienden a pigmentarse durante el tratamiento). Mecanismo de acción: apoptosis precoz de linfocitos dérmicos con reducción de liberación de citoquinas estimulantes de la formación de colágeno y glicosaminoglucanos por los fibroblastos, aumento de producción de colagenasa.
- En todas: Terapia física, cremas humectantes, gimnasia y deportes de bajo impacto para facilitar la movilización si hay articulaciones en el área afectada, corticoides tópicos, D-penicilamina (algo relegada por la posibilidad de proteinuria).
*La terapia inmunosupresora es un riesgo adicional. La azatioprina puede facilitar el desarrollo de varios tumores tales como espinocelulares y basocelulares, de pulmón y de riñón. En la literatura se describe morfea relacionada con el cáncer de mama y su tratamiento con radiación con supervoltaje.

Consenso sobre Esclerodermia
file:///C:/Users/Usuario/Downloads/esclerodermia2006.pdf

USPSTF

Recomendaciones de la USPSTF para el screening de cáncer de mama.

EDAD (años)	RECOMENDACIÓN	GRADO
50-74	Mamografía cada 2 años.	B
<50	La desición de comenzar el rastreo mamográfico cada 2 años antes de los 50 años, debe ser individual, tener en cuenta el contexto del paciente y la valoración del mismo respecto a los beneficios y daños.	C
>=75	La evidencia actual es insuficiente para evaluar los beneficios y los daños de la mamografía en mujeres mayores de 75 años.	I
Todas las mujeres	No se recomienda el autoexamen mamario.	D
>=40	La evidencia actual es insuficiente para evaluar los beneficios y los daños del examen clínico mamario.	I
Todas las mujeres	La evidencia actual es insuficiente para evaluar los beneficios adicionales y los daños de la mamografía digital o de la resonancia magnética (IRM) en lugar de la mamografía convencional como cribado para el cáncer de mama.	I

http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Topic/recommendation-summary/breast-cancer-screening

"falta de deseo"

Juan de 72 años, vino para hacer un control. Como único antecedente de importancia, es un hipertenso bien controlado, medicado con enalapril.

En esta consulta Juan le dice a su médico que el desearía tener relaciones sexuales. En este momento su vida sexual no es muy activa.

Cuando el medico lo indaga sobre cual es la causa por la que no tiene relaciones pese a que hay un claro interés, Juan le explica que el problema no es su mujer ya que ella respondería si el hiciese algún intento y que tampoco se debe a algo funcional, ya que no tiene problemas para tener una erección. El problema esta en la falta de libido. Él relata que le “faltan ganas” y que le gustaría cambiar esto.

El medico le receta viagra, le explica como debe tomarlo y le dice que pruebe una semana usándolo, pero que le gustaría que vuelva para tener una consulta y dedicarle mas tiempo al tema y para ver como funcionó la medicación.

Al irse el paciente, el medico me explica que si bien lo que él le dio va a ayudar a Juan a mantener una erección mas fácilmente, el va a necesitar otro tipo de ayuda ya que su dificultad recae mas en la falta de deseo.

Mi duda con respecto a este caso es como se podría ayudar al paciente. Esta claro que Juan no ha resignado su vida sexual. Me parece importante mantener activo este aspecto de su vida si él esta interesado ya que forma parte de su calidad de vida, pero no conozco por que medio se podría ayudarlo. 

Este es un ejemplo de recomendación de la USPSTF.

Tipo	Recomendación	Evidencia	Resultados	Beneficio neto
A	FUERTEMENTE	BUENA	MEJORAN	++
B	HACER	ALGUNA	MEJORAN	+
C	NO HAY	ALGUNA	PUEDEN MEJORAR	0
D	NO HACER	ALGUNA	NO MEJORAN	0 ó -
I	INDETERMINADA	INSUFICIENTE	INDETERMINADOS	¿?